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アンケートフォーム

押上ファースト歯科では、より充実した歯科医療をご提供していくため、皆様のご意見を参考にし、今後の医院づくりに反映させていきたいと考えております。当院に通院した際のご意見、ご要望をぜひお聞かせ下さい。皆様の貴重なご意見が私たちのパワーになります。
※ご不明な点、改善すべきところは、カッコ内に遠慮なく記入して下さい。
アンケートにご協力頂きますよう、宜しくお願い申しあげます。

１．押上ファースト歯科の場所は
わかりやすいでしょうか？		 大変わかりやすい わかりやすい
わかりにくい 大変わかりにくい
２．待合室の雰囲気はいかかでしょうか？ たいへん綺麗 綺麗
やや汚い とても汚い
３．待合室の雑誌・BGM・ディスプレイ等は
いかかでしょうか？		 満足 やや満足
やや不満 不満
４．受付の電話対応はいかかでしょうか？ 満足 やや満足
やや不満 不満
５．来院時の受付の対応はいかかでしょうか？ 満足 やや満足
やや不満 不満
６．診察室の雰囲気、ドクター、スタッフの
対応はいかかでしょうか？		 満足 やや満足
やや不満 不満
７．ドクター、スタッフの治療内容や
治療金額等の説明は
いかかでしょうか？		 満足 やや満足
やや不満 不満
８．治療技術についてはいかかでしょうか？ 満足 やや満足
やや不満 不満
９．なぜ、押上ファースト歯科に
おいでいただけるのですか？
ご意見・ご希望を含めてお聞かせ下さい。
１０．ご自身のことをお尋ねいたします。
性　　別 男 女
年　　代
通院動機 看板を見て 近所だから
知人、家族の紹介 ホームページを見て
その他
(その他の場合は、ご入力下さい。)

※このフォームに入力いただいた情報は、SSLで暗号化され、送信されます。

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